Roofs 2025-09-23 Ongevallen zijn procesverstoringen; procesverstoringen veroorzaken leed en kosten geld

Veilig en gezond werken

Eind oktober hebben de NLA (Nederlandse Arbeidsinspectie) en het CBS hun ongevalscijfers bekendgemaakt. Ook het RIVM heeft haar site over ongevallen weer bijgewerkt. Als je je wilt concentreren op preventie is de site www.lerenvoorveiligheid.nl de site die je niet moet overslaan.

Alhoewel ik in het verleden jaarlijks met de ongevallenmonitor bezig was, ben ik eigenlijk nooit zo van de cijfertjes. Elk ongeval dat je kunt voorkomen moet je voorkomen en dat betekent dat je niet moeilijk moet doen over het treffen van maatregelen. De meeste maatregelen kosten weinig geld en moeite, en ze vallen over het algemeen ook binnen de wettelijke verplichtingen. Anders gezegd: tref je de maatregelen niet, dan ben je in overtreding.

Belangrijk voor de bedrijven is de verandering die de NLA in 2023 heeft ingezet met betrekking tot het ongevallenonderzoek. Een ongeval moet gemeld worden indien er een slachtoffer is die wordt opgenomen in het ziekenhuis, indien er sprake is van blijvend letsel of indien er een overlijden is ten gevolge van het ongeval. Als u twijfelt, meld dan (https://www.nlarbeidsinspectie.nl/onderwerpen/arbeidsongevallen).

De inspectie stelt na een ongeval de feiten vast en vraagt in de meeste gevallen de werkgever om binnen een beperkte termijn (2 weken) een ongevalsonderzoek uit te voeren, een verbeterplan op te stellen en dit te rapporteren aan de NLA. Is het onderzoek van de werkgever niet van voldoende kwaliteit, dan doet de NLA het onderzoek. In alle gevallen wordt door de NLA een inspectie uitgevoerd om te controleren of de verbetermaatregelen zijn geïmplementeerd.

Doel van het uitvoeren van het ongevalsonderzoek is inzicht krijgen in de zwakke plekken van de organisatie en gevaren op de bouwplaats.

Om dit doel te bereiken, is het van belang dat het onderzoek door het bedrijf zelf wordt gedaan en niet wordt uitbesteed. Begeleiding bij het onderzoek door bijvoorbeeld de arbodienst is natuurlijk een optie. Maar het hoeft niet. Die uitgaven kun je ook gebruiken om de verbetermaatregelen te betalen.

Naast dat een onderzoek bedoeld kan zijn om de oorzaak te vinden, kun je ongevalsonderzoek doen om de schuldige te vinden: wie heeft een fout gemaakt? Deze vorm levert over het algemeen geen maatregelen op waarmee ongevallen worden voorkomen. Je kunt een onderzoek ook doen om aan te tonen dat je als werkgever alles hebt gedaan om een ongeval te voorkomen. Ook deze vorm leidt niet tot verbeteringen in het bedrijf.

De NLA vraagt, en de wet vraagt, te zoeken naar de oorzaken en om die oorzaken weg te nemen. Dit onderzoek is lastig, maar niet moeilijk. Het is goed binnen het bedrijf te doen. De valkuil is dat we altijd en allemaal geneigd zijn te zoeken naar de persoon die een steekje heeft laten vallen. Dat maakt het onderzoek lastig. Zoeken naar personen moet je juist niet doen als je de echte oorzaak wilt achterhalen.

Het gaat in het ongevalsonderzoek om de vragen 1) ‘Wat is er misgegaan?’ 2) ‘Waar is het mis gegaan?’ 3) ‘Hoe is het misgegaan?’ 4) ‘Waarom ging het mis? 5) ‘Wat gebeurde er?’.

Een onderzoek kan het best zo snel mogelijk na het ongeval worden gedaan. Effectief is het om een werkoverleg te houden met alle werknemers die getuige zijn geweest van het ongeval. Daar worden de vijf vragen met de werknemers besproken. Een eventueel slachtoffer krijgt de vragen ook voorgelegd. Uiteraard moet iedereen vrij kunnen spreken. Het gaat om het vinden van de oorzaken. De werknemers op de bouwplaats kunnen ook helpen bij het bedenken van de maatregelen.

Een ongeval heeft altijd meerdere oorzaken. Directe en indirecte.

De oorzaken die direct waarneembaar zijn, worden veelal veroorzaakt door indirecte oorzaken die we achterliggende oorzaken noemen. Deze achterliggende oorzaken zijn vaak organisatorisch van aard. Denk dan bijvoorbeeld aan gebrekkige instructie, aan niet op het werk afgestemd materieel of defect materieel. Een goed onderzoek blijft dus niet beperkt tot de bouwplaats, maar onderzoekt ook of in de voorbereiding en organisatie van de werkzaamheden de juiste randvoorwaarden zijn geschapen. Met andere woorden: is het werk zo georganiseerd dat het normaal gesproken niet mis kan gaan?

Wat leuk is, is dat juist door goed te kijken naar de organisatie en de voorbereiding meer ongevallen dan dit ene voorkomen kunnen worden. De achterliggende oorzaken in de organisatie en voorbereiding zijn vaak structureel. Deze oorzaken verhelpen levert meer op dan preventie van alleen dit ene ongeval. Het levert bijvoorbeeld een meer volgens de planning verlopend proces op. Een bouwproces met minder verstoringen levert geld op, daarmee bespaar je kosten.

Er zijn veel methoden, van simpel tot ingewikkeld, om ongevalsonderzoek te doen. De NLA schrijft (helaas) geen methode voor en er is geen specifiek op de bouw toepasbare methode meer beschikbaar.

Op de NLA site www.zelfinspectie.nl/zelfinspecties/ongevalsonderzoek wordt een onderzoek in verschillende stappen uitgelegd.

Als u dit leest en eens uitprobeert, dan zult u zien hoe simpel het is om veiliger te werken. En als het zo simpel is, waarom dan nog tobben over de vraag of we het nu wel of niet moeten onderzoeken? Immers: een productie zonder verstoringen levert geld op.

Adri Frijters