Roofs 2024-02-38 Zelfonderzoek na arbeidsongevallen blijkt effectieve methodiek

Veilig Werken op Hoogte

Sinds januari dit jaar hanteert de Nederlandse Arbeidsinspectie een nieuwe aanpak voor onderzoek naar arbeidsongevallen. In plaats van het opleggen van een ‘traditionele’ boete, krijgen bedrijven de gelegenheid om zelf onderzoek te doen en een werkgeversrapportage met verbeterplan aan de Arbeidsinspectie voor te leggen. De resultaten zijn verrassend positief, zien Rob Paumen, hoofd bij de Nederlandse Arbeidsinspectie, en projectmanager Jorn Kerkhof. “Zelfonderzoek leidt tot een groter leereffect en verbetering van de arbeidsveiligheid bij bedrijven.”

Tekst: Rob Jastrzebski

“Een belangrijke reden waarom we een nieuwe methode van ongevalsonderzoek wilden ontwikkelen, was de constatering dat opgelegde boetes nauwelijks effect hebben op het verbeteren van de arbeidsveiligheid binnen een bedrijf”, schetst Rob Paumen. “Bedrijven worden er niet of nauwelijks door aangespoord om kritisch te kijken naar achterliggende ongevalsoorzaken en verbeteringen door te voeren. De Nederlandse Arbeidsinspectie doet gemiddeld circa 2100 ongevalsonderzoeken per jaar. In ongeveer de helft van de gevallen werd daadwerkelijk een boete opgelegd. Vanaf 2018 hebben we ideeën en plannen uitgewerkt om te experimenteren met een nieuwe aanpak, met voordelen voor werkgevers én de Nederlandse Arbeidsinspectie.”

Van pilot naar uitvoering

De verkenningen resulteerden in 2019 in een pilot met een ‘Gedifferentieerde Aanpak Ongevalsonderzoek’. Kort samengevat: zelfonderzoek door de werkgever en rapportage hierover aan de Arbeidsinspectie, in combinatie met een verbeterplan. Werkgevers krijgen na het ongeval vijftien werkdagen de tijd om hun rapportage en verbeterplan aan de inspecteur voor te leggen. Als de rapportage en het verbeterplan voldoen aan de eisen, krijgt het bedrijf gelegenheid om de zelf geformuleerde aanpassingen in de veiligheid door te voeren. Voldoet de rapportage niet, dan krijgt de werkgever na toelichting van de inspecteur de kans om rapportage en verbeterplan aan te passen. Is het resultaat dan nog niet voldoende, dan doet de Arbeidsinspectie zelf onderzoek en kan alsnog een boete worden opgelegd.

Inzicht in oorzaak

Projectleider Jorn kerkhof vat samen: “De kern van de nieuwe aanpak is dat na een eerste onderzoek ter plaatse door een inspecteur het bedrijf niet automatisch altijd een boete krijgt opgelegd, zoals in de klassieke aanpak gebruikelijk was. We willen werkgevers de gelegenheid bieden zelf onderzoek te doen en met een goed onderbouwd plan voor verbetering van de arbeidsveiligheid te komen. Achterliggend idee is dat bedrijven daarvan meer leren en dat het inzicht in de ongevalsoorzaak en risico’s op de werkvloer hen stimuleert om zelf aan verbetering van hun arbeidsveiligheid te werken. Als de werkgever dat goed doet, blijft in veel gevallen een boete achterwege, terwijl de veiligheid op de werkvloer wordt verbeterd. Belonen is vaak effectiever dan bestraffen.”

In de methodiek voor zelfonderzoek ligt de nadruk voor werkgevers volgens Rob Paumen op de achterliggende oorzaken van arbeidsongevallen. Naar zijn mening wordt bijvoorbeeld te gemakkelijk de term ‘menselijke fout’ gehanteerd: “Een ongeval is vaak niet aan één foutieve handeling van een werknemer toe te schrijven. Veelal gaat er een samenspel van factoren schuil achter het ontstaan van een ongeval, zoals organisatorische tekortkomingen, onduidelijke procedures en gebrekkige veiligheidscultuur. Het verkrijgen van inzicht in die achterliggende factoren is het echte leereffect dat we beogen.”

In juni 2022 werd de nieuwe werkwijze in twee van de acht regio’s van de Arbeidsinspectie ingevoerd in de vorm van een pilot. Later dat jaar volgden nog twee regio’s en per 1 januari dit jaar wordt de nieuwe werkwijze in heel Nederland gevolgd. Tien maanden later zijn de resultaten volgens Rob Paumen zeer verrassend en hoopgevend: “Bijna alle werkgevers kiezen na een ongeval voor zelfonderzoek en 90 procent voert daadwerkelijk de aangegeven verbetermaatregelen uit en voldoet bij herinspectie aan de eisen. Die resultaten zijn veel beter dan we vooraf hadden ingeschat. Het is ook wel verklaarbaar: werkgevers zijn niet gebaat bij ongevallen, hoge boetes en alle bijbehorende rompslomp. De nieuwe aanpak waarbij niet elk ongeval automatisch wordt beboet wegens overtreding van voorschriften, maar ze zelf de kans krijgen om zaken te verbeteren, werkt voor werkgevers aantoonbaar stimulerend.”

Kennis en toerusting

De nieuwe aanpak vraagt wel aanpassingen in denken en werkwijze, zowel bij werkgevers als bij de Nederlandse Arbeidsinspectie zelf. De Arbeidsinspectie moet erop vertrouwen dat werkgevers een degelijk onderzoek kunnen uitvoeren en invulling geven aan hun verbeterplan. Maar daar moeten zij dan organisatorisch en qua kennis wel voor zijn toegerust. Een opgave voor het management, maar ook voor de betrokkenen bij de veiligheid op de werkvloer, zoals arbofunctionarissen en veiligheidskundigen. Zij moeten goed voorbereid aan de slag, want aan zelfonderzoek zijn wel inhoudelijke- en kwaliteitseisen verbonden. Zij hebben bij de uitvoering steun aan de zelfinspectie ongevalsonderzoek. Daarmee kan de werkgever controleren of alle onderzoekstappen zijn doorlopen en of in de rapportage en het verbeterplan de juiste punten zijn opgenomen. Ook kunnen zij zich via de website van de Arbeidsinspectie grondig inlezen in de te volgen aanpak en kennis nemen van de eisen waaraan een werkgeversrapportage en verbeterplan moeten voldoen.

Een belangrijke eis is volgens Kerkhof dat de werkgeversreportage en het verbeterplan ‘SMART’ zijn. Dat houdt in dat de uit te voeren stappen concreet worden omschreven, met een helder tijdpad en te bereiken doelen en dat voor alle acties verantwoordelijken worden benoemd die voor de inspectie aanspreekbaar zijn op de voortgang en resultaten. Want, al wil de Arbeidsinspectie graag vertrouwen op de deskundigheid en een degelijke uitvoering bij de werkgevers, voor de betrokken inspecteurs is het wel belangrijk om de vinger aan de pols te houden.

Als werkgevers zelf niet voldoende expertise en deskundigheid in huis hebben, is het volgens Rob Paumen ook een optie om ondersteuning extern in te huren. Paumen: “Het is wel van belang dat bedrijven nauw betrokken blijven bij een ongevalsonderzoek en zich probleemeigenaar blijven voelen, in het belang van het leereffect. Dat is het grootst als de direct verantwoordelijken voor de veiligheid in het bedrijf en hun uitvoerenden, zoals veiligheidsadviseurs en arbofunctionarissen, zelf in de achtergronden van een ongeval duiken.”

Uitzonderingen

De inspectie is niet helemaal uit beeld. De inspecteur kan bijsturen en de werkgever een tweede kans geven als de werkgeversrapportage niet aan de eisen voldoet. “Als de aangepaste versie alsnog niet voldoet of er wordt helemaal niets ingeleverd, dan volgt alsnog het boetetraject. Bovendien zijn er uitzonderingen, waarbij we wel het ongevalsonderzoek zelf in de hand houden, bijvoorbeeld bij dodelijke ongevallen en bij ongevallen met minderjarigen.”

Inspectiehoofd Rob Paumen verwacht dat de nieuwe aanpak leidt tot een groter en sneller effect. “In het traditionele handhavingstraject kon het, na een langdurig administratief proces, wel een half jaar tot een jaar duren voor een werkgever na een ongeval een boete op de mat had liggen. Dan is van een leereffect geen sprake meer. Nu ligt er na drie weken een concreet verbeterplan waarmee het bedrijf direct aan de slag kan. Dat levert ook de grootste veiligheidswinst op.”